Diagnostyka Hashimoto – jakie badania wykonać?

by on in Hashimoto, Popularny Wpis, Zdrowie

Hashimoto jest jedną z najczęściej diagnozowanych chorób autoimmunologicznych w Polsce. Problem tkwi w funkcjonowaniu układu odpornościowego, ale konsekwencje dotyczą pracy tarczycy, dlatego leczenie i badania Hashimoto należy traktować kompleksowo. Diagnostyka Hashimoto to nie tylko oznaczenie TSH, a gdy w gabinecie dietetyk prosi o wyniki – niewiele pacjentek posiada wystarczające dane. Jakie badania wykonywać, aby funkcjonowanie organizmu pacjentki z Hashimoto było pod kontrolą? W tym tekście omówimy je wszystkie – zapraszamy do lektury kolejnego artykułu w ramach Akademii Hashimoto! Ten tekst polecamy szczególnie osobom, które dopiero zaczynają “przygodę” z Hashimoto 🙂

Na początek chciałybyśmy wytłumaczyć, dlaczego tak ważna jest rozszerzona diagnostyka Hashimoto. Czujesz się słabo, a lekarz zlecił Ci samo oznaczenie TSH? Musisz wiedzieć, że to za mało – TSH to hormon przysadki mózgowej, nie tarczycy. Owszem, reguluje pracę tarczycy, ale sam jego poziom nie może świadczyć o prawidłowej produkcji hormonów wytwarzanych bezpośrednio przez tarczycę – tyroksyny i trójjodotyroniny. To hormony wytwarzane przez tarczycę wpływają na procesy metaboliczne i Twoje samopoczucie. Jeśli chcesz uzyskać choć trochę dokładniejszy obraz funkcjonowania tarczycy – idź do lekarza przygotowana i poproś o dodatkowe badania. Miej również na uwadze, że tarczyca i jej funkcjonowanie obejmuje szeroki zakres odpowiedzialności za Twoje samopoczucie, a w przypadku Hashimoto, warto sprawdzić kilka dodatkowych elementów, pozornie niezwiązanych z pracą tarczycy. Czytając dalszą część artykułu poznasz całe spektrum badań, które niejednokrotnie warto rozważyć zarówno w trakcie diagnozy, jak i mając Hashimoto.

Diagnostyka Hashimoto – parametry tarczycowe

Hashimoto to choroba autoimmunologiczna, której ofiarą staje się tarczyca, o czym wspomnieliśmy w poprzednim artykule. (Jeśli jeszcze go nie przeczytałaś, szybko to nadrób!) Ze względu na to, że gruczoł ten ma wpływ m.in. na metabolizm, układ hormonalny, a także gospodarkę węglowodanową, samo TSH nie wystarczy, aby określić stan zdrowia. Chęć kompleksowego podejścia do objawów Hashimoto oraz możliwych konsekwencji źle leczonej choroby (np. poprzez nieprawidłowo dobraną dawkę leku lub źle zbilansowaną dietę) sprawia, że oprócz poziomu TSH warto poszerzyć badania o parametry tarczycowe.

Zacznijmy od samej tarczycy i składowych diagnostyki Hashimoto. Podstawowymi badaniami w zaburzeniach pracy tarczycy, są oznaczenia poziomu hormonów związanych z jej pracą:

  • TSH – hormon tyreotropowy – zwany również tyreotropiną. Jest uwalniany przez przysadkę mózgową. To właśnie pod jego wpływem tarczyca otrzymuje “sygnał” uruchamiający produkcję hormonów tarczycy (tyroksyny i trójjodotyroniny). TSH jest najczęstszym i najbardziej podstawowym markerem wykorzystywanym do oceny czynności tarczycy. W przypadku badania TSH jest jeden problem, który powoduje, że wiele kobiet i ich uciążliwe objawy są lekceważone już na etapie diagnozowania choroby. Normy na TSH są bardzo szerokie i wiele osób z objawami ma pozornie prawidłowy wynik. Powstają w oparciu o wrzucone do jednego worka wyniki osób różnej płci, w różnym wieku, dlatego to co dobre dla 6-latka, nie musi być dobre dla 80-letniego mężczyzny czy kobiety w ciąży. Właśnie dlatego do interpretacji badań należy podchodzić indywidualnie. Jak to dokładniej sprawdzić? Przede wszystkim diagnostyka Hashimoto musi być poszerzona o kolejne parametry.
    Pamiętaj również, aby badać się regularnie, żeby być w stanie zaobserwować ewentualne niepokojące zmiany. Jeśli przez wiele lat masz TSH w zakresie 1-1,5, a tu nagle w którymś badaniu pojawia się wynik 2,4, a rok później już 3,5, to mimo że wciąż mieścisz się w normie laboratoryjnej, powinno to zwrócić Twoją uwagę i zachęcić do dokładniejszej diagnostyki. Do tego zawsze trzeba wziąć pod uwagę samopoczucie i objawy, a nie kierować się tylko sztywnymi normami.
  • fT3 – wolna trójjodotyronina – to hormon tarczycy, który w większości powstaje w wyniku przemiany tyroksyny (T4). Bierze udział w produkcji energii i jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania całego organizmu, metabolizmu i procesów życiowych. Wynik powinien być na poziomie ponad 50% normy laboratoryjnej, u osób chorych na Hashimoto czy niedoczynność tarczycy nawet w granicach 60-70%.
  • fT4 – wolna tyroksyna – jest głównym hormonem produkowanym przez tarczycę, jednak pełni funkcję prohormonu – musi zostać zamieniona w aktywny hormon T3 (proces nazywany konwersją T4 do T3) . Niepokojący powinien być wynik mniejszy niż 50% normy laboratoryjnej.
  • rT3 – antyhormon tarczycy – jest to odwrotna trójjodotyronina, która stanowi nieaktywną formę T3. Organizm produkuje rT3, aby tarczyca “odpoczęła”, a także aby zapobiec jej nadczynności. rT3 w wystarczająco wysokich dawkach może działać jako substancja hamująca T3, blokując jej wejście do komórek, przez co spowalnia metabolizm, a także hamuje przemianę T4 do T3. Analizując działanie tarczycy i jej hormonów, można stwierdzić, że badanie rT3 jest zalecane, aby odróżnić zaburzenia w produkowaniu hormonów od zaburzeń związanych z ich przemianami. W Polsce ten parametr jest rzadko stosowany, ponieważ w praktyce może wzrastać również w innych sytuacjach, np. pod wpływem stresu.

Wszystkie powyżej opisane parametry mają zastosowanie nie tylko w chorobie Hashimoto, ale również przy “zwykłych” zaburzeniach w pracy tarczycy, niezwiązanych z układem odpornościowym. Tutaj musimy jednak zaznaczyć, że na podstawie powyższych parametrów nie zdiagnozujesz Hashimoto, a samą niedoczynność lub nadczynność tarczycy. Koniecznie należy poszerzyć diagnostykę, aby dowiedzieć się czy zmagasz się z chorobą autoimmunologiczną, czyli poszukać parametrów, pozwalających określić stan układu odpornościowego.

W tym wypadku (diagnostyka Hashimoto) są oznaczane dwa dodatkowe parametry we krwi:

  • antyTPO – przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycy – stanowią najczulszy parametr w wykrywaniu autoimmunologicznych chorób tarczycy. W przypadku Hashimoto poziom przeciwciał aTPO dochodzi nawet do kilku tysięcy, podczas gdy norma laboratoryjna jest dwucyfrowa. Wykrycie przeciwciał powinno być oceniane wraz z wartościami poziomu hormonów tarczycowych oraz wynikiem USG tarczycy.
  • antyTG – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie – tyreoglobulina jest białkiem, z którego są wytwarzane hormony tarczycy. Jednym z jej fizjologicznych zadań jest magazynowanie hormonów tarczycy, a przy jej niszczeniu przez układ immunologiczny może dochodzić do ich nadmiernego uwalniania do krwi i objawów nadczynności tarczycy. Przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie występują w 80% przypadków Hashimoto.

Bardzo ważne – nie zwlekaj z oznaczeniem poziomu przeciwciał do momentu, kiedy poziom TSH przekroczy normy. Ich wyższy poziom może pojawiać się na długo przed bezpośrednią manifestacją choroby, a TSH podnosi się, gdy tarczyca już jest “ w trakcie” wyniszczania przez Hashimoto. Nie bez powodu podczas leczenia żywieniowego choroby rozważa się kwasy omega-3, które działają m.in. przeciwzapalnie – obniżają “szaleństwa” układu odpornościowego, o czym oczywiście napiszemy dokładniej w kolejnych artykułach! Nie przegap kolejnego wpisu – dołącz do naszej grupy i bądź na bieżąco!

diagnostyka Hashimoto

***

Diagnostyka Hashimoto – nie tylko krew!

USG tarczycy – jest to ostatnie, bardzo pomocne narzędzie w diagnostyce Hashimoto. Dzięki badaniu USG można ocenić wielkość narządu (powiększenie lub zmniejszenie tarczycy), jego unaczynienie, wykryć ewentualne guzki tarczycy, ogniska zapalne czy pozapalne zrosty. Charakterystyczne dla choroby Hashimoto zmiany gęstości tkanki i zgrubienia tarczycy będą widoczne na USG. W badaniu USG tarczyca we wczesnej fazie choroby może być jedynie powiększona. W późniejszym okresie struktura tkanki tarczycowej jest obniżona, często niejednorodna i wtedy lekarz najczęściej może podejrzewać istnienie zapalenia tarczycy o podłożu immunologicznym.

No dobrze, wykonałaś podstawowe badania, ponadto diagnostyka Hashimoto została poszerzona pod kątem układu odpornościowego, wykonałaś badanie USG i co dalej? Przecież mimo, że wiesz co oznacza każdy z parametrów, lekarzem nie jesteś, dlatego kolejnym krokiem jest wizyta u specjalisty. Jakiego? Udaj się prosto do endokrynologa – jest to lekarz zajmujący się układem hormonalnym, więc doskonale będzie wiedział, z jakim problemem się zgłaszasz oraz jakie leczenie wdrożyć. Dodatkowo dostosuje on odpowiednią dawkę leku w zależności od stanu tarczycy. Wybierając lekarza i udając się na pierwszą wizytę – zweryfikuj sposób współpracy, możliwość kontroli, komunikację. Choroba Hashimoto będzie Twoją towarzyszką na zawsze, a nad waszą relacją powinien czuwać specjalista, który raz na jakiś czas skontroluje, czy postępowanie wymaga korekty.

Badania Hashimoto – o co jeszcze powinnaś zadbać?

Powyżej dokładnie opisałyśmy najważniejsze parametry bezpośrednio związane z chorobą Hashimoto i zaburzoną pracą tarczycy. Niestety, na badaniu tarczycy nie można zakończyć tego artykułu… Gruczoł ten odpowiada m.in. za metabolizm, przez co w konsekwencji Hashimoto często rozregulowaniu ulegają inne procesy. Przede wszystkim pacjentki z Hashimoto mają większe ryzyko rozwoju m.in. cukrzycy oraz celiakii. Choroby autoimmunologiczne mają to do siebie, że lubią chodzić parami. Dlatego decydując się na badania Hashimoto, czasem warto pokusić się o dodatkowe skierowania.

Analiza gospodarki węglowodanowej

Pomiar poziomu glukozy we krwi to podstawowy i niezwykle ważny parametr dla pacjentek z Hashimoto, ponieważ ta grupa osób ma z góry większe ryzyko rozwoju insulinooporności oraz cukrzycy. Zakres 70-99 md/dl przy badaniu na czczo jest uznawany za prawidłowy. Z doświadczenia pracy dietetyka musimy jednak stwierdzić, że badanie poziomu glukozy to za mało, szczególnie w czasach coraz częściej diagnozowanej insulinooporności. Do listy badań warto dodać choćby poziom insuliny na czczo – to tylko jeden parametr więcej, a może być cenny w ustalaniu planu zarówno leczenia, jak i diety. Wskaźnik insuliny dla zdrowej osoby wynosi mniej niż 10 mlU/ml, mimo że normy laboratoryjne określają jej górną granicę na poziomie 24,9 mlU/ml.

W celu zweryfikowania ewentualnych nieprawidłowości w gospodarce węglowodanowej warto również obliczyć wskaźnik HOMA, który oceni proporcję pomiędzy glukozą i insuliną na czczo. Jest to podstawowy weryfikator insulinooporności. Jeżeli jego wynik jest nieprawidłowy – lekarze często skłaniają się ku diagnozie insulinooporności, co wymaga jeszcze bardziej szczegółowego zadbania o odpowiednią dietę. Zanim wprowadzisz dietę, rozważ rozszerzenie diagnostyki o OGTT oraz krzywą insulinową – im dokładniej zostanie przeanalizowane funkcjonowanie gospodarki węglowodanowej, tym lepiej może zostać zaplanowana dieta.

Badania Hashimoto – co z celiakią?

Celiakia i Hashimoto to choroby z tej samej grupy – choroby autoimmunologiczne, a te lubią chodzić parami. Coraz częściej podkreśla się, aby po diagnozie Hashimoto przejść przez diagnostykę celiakii i już na wstępie rozważyć ewentualność eliminacji glutenu. Zgodnie z rekomendacjami ESPGHAN u osób będących w grupie ryzyka (m.in. właśnie u tych z Hashimoto) diagnostykę celiakii należy rozpocząć od badania genetycznego. Taki test pozwala stwierdzić, czy masz predyspozycje genetyczne do wystąpienia tej choroby, dzięki obecności genów HLA DQ2 oraz DQ8. Jeśli wynik testu będzie negatywny (brak predysponujących genów), możesz być spokojna – celiakia prawdopodobnie nigdy u Ciebie nie wystąpi. Z kolei jeśli test wykaże taką predyspozycję, wówczas należy wykonać badanie przeciwciał w celu stwierdzenia, czy choroba występuje. Pamiętaj, że wynik badania genetycznego świadczy o predyspozycji, a nie diagnozie choroby.

Jakie przeciwciała możesz wykonać?

  • przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG),
  • przeciwko endomysium mięśni gładkich (EmA),
  • przeciwko deamidowanej gliadynie (potocznie: „nowej gliadynie” DGP lub GAF).

W praktyce wykonanie testu genetycznego jest kosztowne, dlatego na wstępie lepiej pokusić się o zbadanie samych przeciwciał. Wysoki poziom przeciwciał zazwyczaj praktycznie jednoznacznie potwierdza chorobę (co nie znaczy, że gluten na pewno nie szkodzi z powodu alergii lub nadwrażliwości na to białko). Pamiętaj jednak, że niski poziom przeciwciał nie wyklucza celiakii, dlatego do pełnego rozpoznania wykonuje się także biopsję jelita cienkiego.

Co jeszcze?

Lipidogram

Kolejne, dość standardowo wykonywane badanie poziomu: triglicerydów, cholesterolu ogółem, frakcji HDL i LDL pozwala określić, czy gospodarka lipidowa organizmu jest prawidłowa. Dlaczego warto je kontrolować? W badaniach zauważono, że pacjentki z Hashimoto mają wyższe stężenie cholesterolu, frakcji LDL oraz triglicerydów niż osoby zdrowe. Zaobserwowano również wyższy poziom homocysteiny, której za wysoki poziom jest uznawany za czynnik ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. Kontrolowanie lipidogramu jest czymś oczywistym nawet dla zdrowych osób, niezrozumiałe jest więc jego pomijanie w przypadku osób ze zdiagnozowanymi schorzeniami tarczycy, gdzie ryzyko rozwoju chorób układu krążenia znacząco rośnie.

Gospodarka żelaza

Osoby ze zdiagnozowanym Hashimoto,  mają często problemy z poziomem żelaza we krwi. Brak sił, przewlekłe zmęczenie, wypadanie włosów całymi garściami to jedne z symptomów, które powinny skłonić Cię do zrobienia badań. Oczywiste jest, że w takiej sytuacji pierwsze badania z wyboru to kontrola tarczycy. Osobom, które miewają zaburzenia trawienne, stwierdzoną lub podejrzewaną celiakię polecamy poszerzenie diagnostyki o parametry gospodarki żelaza. Cierpiąc z powodu choroby Hashimoto zapewne doskonale wiesz, że w niektórych przypadkach w procesie leczenia konieczna jest eliminacja glutenu w Hashimoto – jeżeli należysz do grupy tych osób, a dotychczas nie zostało to potwierdzone, jednym z elementów, który u siebie zaobserwujesz może być właśnie przewlekły/ nawracający niedobór żelaza. Co zbadać? Zacznij od morfologii – już zmniejszona ilość krwinek czerwonych, hemoglobiny, czy obniżony hematokryt mogą wzbudzać podejrzenie niedoborów. W przypadku dalszego “dociekania” w ramach oceny gospodarki żelaza bada się sam poziom pierwiastka – żelazo w surowicy (parametr dynamiczny o ograniczonej wartości diagnostycznej), poziom ferrytyny (białko magazynujące żelazo) oraz transferyny (białko “wyłapujące” żelazo z zapasów).

Jakie badania Hashimoto są często pomijane? Witamina D!

Badania Hashimoto powinny obejmować oznaczenie poziomu witaminy D jako podstawę, nie dodatek, szczególnie u osób z Hashimoto. Mimo, że jej suplementację zaleca się praktycznie każdemu, szczególnie w okresie jesienno-zimowym, warto pracować na faktach i sprawdzać, czy dawka suplementacji jest skuteczna. Witamina D przez wiele lat była kojarzona jedynie z układem kostnym. Na szczęście badania poszły do przodu, a jej funkcje zostały lepiej poznane. Jedną z nich jest wzmacnianie regulacji układu odpornościowego, który “szwankuje” w Hashimoto. Jej niedobór jest stwierdzany niezwykle często, w tym u osób z Hashimoto. Wybierając się na badania krwi oznacz poziom witaminy D – dokładny parametr to 25(OH)D.

Niedobory – selen i jod

Jod i selen to dwa składniki mineralne, które mają ogromne znaczenie dla prawidłowej pracy tarczycy, a ich niedobory znacznie zaburzają jej funkcjonowanie. Pewnie nieraz słyszałaś zalecenie, aby koniecznie suplementować oba te pierwiastki w przypadku niedoczynności tarczycy. Temat suplementacji wymaga osobnej analizy i artykułu (już niedługo publikacja!), ale skoro dziś skupiamy się na temacie diagnostyka Hashimoto – warto wspomnieć o tych pierwiastkach, dla Twojego bezpieczeństwa. Owszem, niedobór selenu i jodu zaburza pracę tarczycy. Jednak przed decyzją o suplementacji koniecznie należy oznaczyć poziom obu pierwiastków, a nie sięgać po preparaty bez diagnostyki! Oba pierwiastki mogą mieć działanie toksyczne, gdy suplementacja jest nieadekwatna do ich poziomu w surowicy krwi. Dopiero weryfikacja poziomu selenu i jodu w organizmie może skłonić Cię do decyzji o suplementacji i uzupełnieniu niedoborów.

Kilka ważnych rzeczy do zapamiętania

  1. Przed pierwszą wizytą – ważne jest, aby na pierwszą wizytę dostarczyć aktualne wyniki badań. Najlepiej, aby nie były starsze niż 2-3 tygodnie. Aczkolwiek w przypadku ciąży lub nadczynności tarczycy, będzie to już długo. Jeśli “ostatnio” było pół roku temu, koniecznie wykonaj je ponownie!
  2. Regularna kontrola – niezależnie od wieku, mogą występować dłuższe lub krótsze okresy poprawy lub osłabienia aktywności tarczycy. Dlatego tak ważne są okresowe wizyty kontrolne. W początkowym okresie leczenia można spodziewać się takich spotkań nawet co kilka tygodni lub miesięcy. Lekarz prowadzący będzie musiał ocenić, czy oszacowana przez niego dawka startowa leku jest dobrze dopasowana do organizmu i stanu tarczycy. Później ich częstotliwość spadnie. Wykonuj badania “tarczycowego trio” (TSH, fT3, fT4) co 3 miesiące.
  3. Opieka specjalisty – częstą praktyką, jest próba samodzielnego diagnozowania się i wprowadzania zmian w leczeniu (przed wizytą u lekarza) i diecie (bez wizyty u dietetyka). Dostępność informacji w internecie rośnie, a media społecznościowe kumulują tysiące zmartwionych pacjentek, które szukają wsparcia. Sytuacja taka z jednej strony jest bardzo pozytywnym aspektem obecnych czasów – dzięki większej dostępności informacji możemy poszerzać wiedzę i żyć bardziej świadomie z chorobą (po to właśnie powstała nasza Akademia Hashimoto!) Wymiana doświadczeń na grupach wsparcia pokazuje jak dużo osób walczy z Hashimoto. “Zaglądając” do internetu musisz jednak wiedzieć o jednej bardzo ważnej rzeczy – wyników badań nigdy nie powinno się oceniać “na sucho”, bez uprzedniego wywiadu zdrowotnego i żywieniowego. Sam wynik na papierze i norma laboratoryjna to za mało, aby wyciągnąć w pełni wiarygodne wnioski. Osoby, które bez podstawowej wiedzy o pacjencie starają się diagnozować określone jednostki chorobowe wykazują się pewną nieodpowiedzialnością. Pacjent powinien być diagnozowany holistycznie, uwzględniając jego historię chorób, wywiad rodzinny, sposób żywienia, dolegliwości oraz aktualne samopoczucie. Dlatego każde wyniki muszą być interpretowane przez lekarza. Jeśli okaże się, że przed wizytą u endokrynologa, trafiłaś do dietetyka nic nie szkodzi – pamiętaj tylko, że kompetentny dietetyk będzie potrafił wskazać na nieprawidłowości i zadziałać dietą, jednak lekarzem nie jest i nie postawi diagnozy.

Podsumowując, po wykonaniu kompleksowych badań i konsultacji z endokrynologiem jesteś gotowa na kolejny krok. Diagnoza Hashimoto wskazuje na chorobę i nie wiesz jak to ogarnąć, co robić? Nie martw się – ogarniemy to razem 🙂 Już w kolejnym artykule napiszemy o tym, jak zacząć pracować nad chorobą Hashimoto oraz jakie elementy składają się na Twój możliwy sukces we współpracy z problematyczną tarczycą 🙂

Wyczekujesz kolejnej publikacji? Dołącz do naszej grupy na fb, aby być na bieżąco!

badania Hashimoto

***

W kolejnych artykułach dowiesz się:

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Baskin HJ., Cobin RH., Duick DS i wsp., American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practise for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidis, Endocrice Practice 2002, 8 (6), 457-469.
  2. Caturegli P., De Remigis A., Rose NR., Hashimoto thyroiditis: Clinical and diagnostic criteria, Autoimmunity Reviews 2014, 13 (4-5), 391-397.
  3. Ihnatowicz P., Ptak E., Rozszyfruj swoją krew. Praktyczny poradnik dla każdego, Bydgoszcz 2017.
  4. Jastrzębska H., Choroba Hashimoto. Objawy, diagnostyka, leczenie, Endokrynologia ginekologiczna – najczęstsze problemy 2018, 2, 23-47.
  5. Soldin OP. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Clin Chem. 2011;57: 1466–1467.
  6. Dębińska – Kieć A., Naskalski J.W.: Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Elsevier Urban & Partner. 2010: 90-120
  7. Gietka-Czernel M.: Postępy w laboratoryjnej diagnostyce czynności tarczycy, Wydawnictwo Borgis – Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 83-91
  8. Ursinus L.: Co mówi Twoja krew, holistyczne spojrzenie na wyniki badań laboratoryjnych. Vital. 2015: 146-151
  9. Wallach J. i wsp.: Interpretacja badań laboratoryjnych. MediPage. 2011:135-141
  10. Tonutti E., Bizzaro N.: Diagnosis and classification of celiac disease and gluten sensitivity. Autoimmun Rev. 2014; 13(4-5): 472–476.
  11. Szajewska E., Postępy w żywieniu i gastroenterologii w 2011 roku. Medycyna Praktyczna – Pediatria 1/2012, s. 12-18
  12. Kus K., Zielińska K., Zaprutko T. i wsp.: Hashimoto disease – the effectiveness of a gluten-free diet. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu. 2016; 4(49)
  13. Boelaert K., Newby P.R., Simmonds M.J. i wsp.: Prevalence and relative risk of other autoimmune diseases in subjects with autoimmune thyroid disease. Am. J. Med. 2010; 123(2)